مرکز تحقیقات بیماریهای خونی و مادرزادی

خلاصه کارگاه نحوه ارائه خبر بد که با حضور آقای دکتر دهقان در مرکز تحقیقات بیماری های خونی مادرزادی کودکان برگزار شد به شرح زیر ارائه شده است:

برای دریافت فایل کلاس کلیک نمایید.

 

دوازده مرحله برای ارائه خبر بد

نحوه مدیریت مواجهه بر روابط بیماران با ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، انتخاب های درمانی آنها، تبعیت از درمان و روند بهبود تأثیر می گذارد. اگرچه بسیاری از پزشکان تقریباً روزانه اخبار بد را ارائه می دهند، اما اغلب در مورد نقش خود در این فرآیند احساس ترس یا نامطمئن می کنند و به راهنمایی بیشتر نیاز دارند.

1.         آماده کردن خود

پزشکان افکار و احساسات مختلف و گاهی متناقض را تجربه می کنند: نیاز به محافظت از بیمار، تبدیل شدن به یک "ناجی"، درماندگی، سرخوردگی، عصبانیت، احساس شکست، دفاع از خود، غم و اندوه و ترس از بیماری خود یا عزیزان و ...مطالعات قبلی نشان داد که ویژگی‌های شخصی، تجربیات گذشته، ارزش‌ها، فرهنگ، نگرش‌ها، سوگیری‌ها و احساسات پزشکان بر الگوهای ارتباطی آنها تأثیر می‌گذارد. همه اینها ممکن است توانایی آنها برای حضور واقعی و هماهنگی با نیازهای بیماران را مختل کند. از این آماده کردن خود اهمیت دارد. آمادگی نیاز به ذهن آگاهی و توانایی انعکاس دارد.

2.         آماده کردن بیمار

زمان قبل از تشخیص نهایی ممکن است فرصت مناسبی برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد ترجیحات و سبک ارتباطی بیمار، برای درک مناسب ترین راه ارائه خبر بد باشد.این ممکن است شامل پرسیدن سؤالات مستقیم در مورد انتظارات بیماران در طول مکالمات پزشکی باشد مثلا از بیمار بپرسید هنگام توضیح در مورد نتایج آزمایش خود، لازم دارید چقدر دقیق بدانید؟ آیا ترجیح می‌دهید تنها باشید یا کسی (همسر یا ...) همراه شما در جلسه حضور داشته باشد؟

3.        انتخاب فضا و شرایط مناسب

ایجاد بهترین شرایط ممکن برای دریافت کننده خبر برای احساس مراقبت و احترام امری حیاتی است. این شامل ایجاد یک محیط آرام، اختصاص زمان کافی بدون وقفه، نشستن همسطح با بیمار، دستمال‌ کاغذی و غیره است. ارائه خبر بد در محیط پرتلاطم اورژانس، از طریق تلفن یا مکالمات پزشکی از راه دور، چالش‌های متعددی را ایجاد می‌کند به عنوان مثال، هنگام به اشتراک گذاشتن اخبار از طریق تلفن، باید محل و وضعیت بیماران بررسی گردد. گاهی اوقات افراد درگیر فعالیت هایی هستند که برای دریافت خبر مناسب نیست و ممکن است خطرآفرین باشد مثلا هنگام رانندگی یا مراقبت از نوزاد و...

4.        شناسایی شکافها

از طریق شناسایی ادراکات و شکاف ها، پزشک می تواند کمیت و کیفیت اطلاعات منتقل شده، لحن، کلمات انتخابی، سرعت و حرکات را تنظیم کند. پرسش‌های مستقیم و باز از بیمار دعوت می‌کنند تا افکار و احساسات خود را به اشتراک بگذارد . مثلا درباره بیماریت چی میدونی؟ درباره سرطان چی میدونید؟ در مورد نتایج آزمایشات چی به شما گفتن؟ و ... دعوت از بیماران و خانواده برای به اشتراک گذاشتن نظرات خود به آنها فضایی برای بیان احساسات، سوالات و ابهامات و دغدغه‌هایشان جهت ارجاعات صحیح میدهد.

5.        تماس هشداردهنده و مکث

این یک مرحله گذار است، از گوش دادن و جمع آوری اطلاعات به اشتراک گذاری اخبار. در این مرحله هنوز خبر به اشتراک گذاشته نشده است. کلماتی که به عنوان زنگ هشدار عمل می کنند باید با دقت انتخاب شوند تا گیرندگان را از نظر ذهنی، عاطفی و جسمی آماده و متوجه کند که اخبار بدی در راه است. این شامل یک جمله کوتاه است که حاوی یک پیام واضح که متاسفانه خبرهای خوبی برای شما ندارم. لحن استفاده شده باید واقعی باشد، نه افراطی و نه افسرده. یک مکث کوتاه باید به دنبال جمله اخطاردهنده باشد و به گیرندگان این امکان را بدهد تا خود را برای آنچه در آینده میشنوند آماده کنند. پزشک باید زبان بدن مخاطب را در حالی که اخبار را بازگو میکند، زیر نظر داشته باشد.

6.         رفت و برگشت مداوم بین ارائه اطلاعات، شفاف‌سازی و مواجهه با احساسات

تا اینجا مدل خطی و گام به گام است. سه مرحله بعدی به طور همزمان  با توجه به نیاز و واکنش بیمار صورت میگیرد. این مراحل شامل یکپارچه‌سازی اطلاعات، مواجهه با احساسات، و شفاف‌سازی نیازهای اطلاعاتی و در دسترس بودن شناختی و عاطفی است.

7.        ارائه اطلاعات

هدف از این مرحله ارائه اطلاعات در مورد وضعیت بیماری، نتیجه آزمایات و شرح معنای واقعی آنها است. استفاده از کلمات ساده و واضح، عدم استفاده از اصطلاحات تخصصی در رویکردی گام به گام به بیمار کمک می کند اطلاعات را بهتر دریافت کند. مواردی که باید رعایت شود شامل سرعت متناسب، فضایی آرام برای اطمینان از درک صحیح مخاطب و فرصت دادن برای پرسیدن سوالات و بیان احساسات است. اطلاعات به اشتراک گذاشته شده باید شامل نام بیماری، وضعیت و ارتباط آن با علائم و تشریح نتایج آزمایشگاهی و تصویربرداری باشد. این باید با پرسیدن آنچه بیمار در مورد بیماری میداند و نمیداند، پاسخ به سؤالات وی در مورد ابهامات، علل احتمالی و اصلاح سوءتفاهم‌ها انجام شود. باید توجه داشته باشید که در این مرحله، ممکن است احساس کنید باری را رها کرده اید اما در واقع بار به گیرنده منتقل شده است. ارائه اطلاعات در این مرحله ابتدا بر تشخیص تمرکز می کند و تنها پس از روشن شدن سایر نیازهای اطلاعاتی بیمار (مثلا دوره بیماری، پیش آگهی و...) توضیحات بیشتر ارائه میگردد.. گزینه‌های درمانی باید در ملاقات بعدی مورد بررسی قرار گیرند. (مرحله 10). باید در نظر داشت که هرکسی توانایی محدودی برای دریافن اطلاعات جدید در آن واحد دارد و زمانی که شخص از نظر احساسی تحت فشار است پزشک مسئول مدیریت انتقال جزئیات است.

8.        شفاف‌سازی ابهامات و نیازهای اطلاعاتی و کمک به درک مطلب

در این مرحله پزشک با استفاده از طریق پرسش درباره اطلاعات قبلی مخاطب درمیابد که مخاطب چه می‌داند، چه می‌خواهد بداند و چه چیز را نمی‌خواهد بداند مثلا میپرسیم "آیا قبلاً در مورد زوال عقل شنیده‌اید؟" درباره آن چه می‌دانید؟»)، سپس ارزیابی نیاز به اطلاعات بیشتر صورت میگیرد. «آیا درباره این موضوع توضیح بیشتری نیاز دارید؟»)، «تاکنون وضعیت را چگونه می‌بینید؟». این مرحله باید شامل دعوت‌های زیادی برای پرسیدن سؤالات باشد. «دوست دارید در مورد چه چیز دیگری صحبت کنیم؟» «آیا سؤالی هست که بی‌پاسخ مانده باشد؟».

9.         بررسی احساسات و همدلی

دریافت اخبار بد منجر به یک شوک عاطفی می شود. عواطف و بروز آنها در بین افراد متفاوت است. پریشانی عاطفی تجربه شده بر توانایی درک اطلاعات ارائه شده تأثیر منفی میگذارد. لازم است با گشاده‌رویی و احترام، احساسات را شناسایی و مورد توجه و پذیرش قرار داد. اولین گام در پرداختن به احساسات، آگاهی از این است که دادن خبر بد همیشه احساسات قوی را برمی انگیزد، حتی اگر به صراحت بیان نشده باشند. نکته مهم دیگر این است که بیان عاطفی بسیار وابسته به فرهنگ است و ما توانایی محدودی برای تفسیر عاطفی افراد از فرهنگ های بسیار متفاوت با فرهنگ خود داریم. هنگامی که یک احساس واضح (کلامی یا غیرکلامی) شناسایی شد، پزشک می‌تواند بدون قضاوت آن را نامگذاری کند و به بیمار نشان دهد که او دیده شده است (من می‌توانم ببینم که شما شوکه شده‌اید/عصبانی هستید/غمگین هستید/مضطرب هستید). به دنبال آن یک سکوت همدلانه، به بیمار اجازه می‌دهد تا کلمات یا حرکات خود را ابراز کند (گریه/ناله/ نگاه کردن به خانواده و غیره)، در حین نامگذاری یا انعکاس یک احساس، در صورت لزوم می توان یک حرکت فیزیکی انجام داد (خم شدن به جلو، لمس شانه بیمار). کاوش در احساسات شامل سکوت دقیق و به دنبال آن یک دعوت آشکار برای به اشتراک گذاشتن است ("آیا می خواهید آنچه را که احساس می کنید با من در میان بگذارید؟"). هیچ دو نفری دقیقاً تاریخچه زندگی، تجربیات، باورها و ادراکات مشابهی ندارند بنابراین افراد مختلف در اتاق احساسات متفاوتی را تجربه خواهند کرد که باید همه آنها را تأیید کرد، نام برد و با احترام به آنها اشاره کرد. اگر احساسات ابراز شده بسیار متفاوت از یکدیگر باشد (ناامیدی، غم و اندوه) یا اگر احساسات نسبت به یکی دیگر از همراهان ابراز شود (خشم، سرزنش)، نباید از این موضوع غافل شد. یک اظهار نظر کلی ممکن است به از بین بردن تنش در اتاق کمک کند، به عنوان مثال. "این لحظه بسیار سختی برای همه است، اغلب احساسات متفاوتی را در افراد مختلف برمی انگیزد: ابراز احساسات مهم است" شناسایی و تصدیق احساسات به این معنا نیست که پزشک آنها را می پذیرد یا با آنها موافق است، بلکه می بیند که بیمار در حال حاضر چه احساسی دارد. : "من می بینم که شما بسیار ناراحت هستید، زیرا انتظار چنین خبری را نداشتید." این نشان‌دهنده درک تجربه مخاطب است.

در مکالمات پزشکی از راه دور، ممکن است نیاز به سکوت بسیار طولانی‌تر و کاوش عمیق‌تر باشد، زیرا توانایی مشاهده بیان غیرکلامی اغلب محدود است. پزشک می تواند به شرایط نامناسب ارائه خبر بد اشاره کند، به دلیل عدم امکان حضور فیزیکی در کنار بیمار عذرخواهی کند و از بیمار دعوت کند تا احساسات خود را در میان بگذارد. در این مکالمات، تاکید بر بیان کلامی همدلی و بیان درک و مشروعیت بخشیدن به احساسات بیمار مهم است.

10.       مطرح کردن استراتژی‌های ممکن ، جمع‌بندی و نشان دادن حمایت خود

آخرین مرحله از مواجهه متمرکز بر برنامه ریزی برای آینده نزدیک است. قبل از این، باید روشن شود که آیا بیمار آماده است تا در مورد گزینه های درمانی بحث کند یا لازم است بحث به جلسه دیگری موکول شود، در حالی که یکی دیگر از اعضای خانواده حضور دارد پس از غلبه بر احساسات قوی پزشک باید صریحاً بپرسد: "آیا مایلید که اکنون در مورد گزینه های درمانی صحبت کنیم یا به جلسه بعدی موکول کنیم؟" پزشک باید ارزیابی کند که آیا وضعیت عاطفی فعلی بیمار اجازه بحث موثر را می دهد یا خیر. گاهی اوقات پیشنهاد استراحت یا موکول کردن تصمیمات درمانی به تاریخ برنامه ریزی شده بعدی مناسب است.

در این مرحله، بیمار باید تصویر کلی روشنی از وضعیت زندگی خود در آینده نزدیک داشته باشد ( بستری شدن در بیمارستان، بهبودی پس از عمل جراحی، توانایی محدود برای برخی فعالیت های روزانه و غیره) و همچنین درک روشنی از وضعیت فعلی داشته باشد. پزشک باید به وضوح درباره گزینه های درمانی احتمالی، از جمله فواید و عوارض جانبی صحبت کند، مطالب خواندنی مرتبط را توصیه کند، جلسه دیگری را برای سؤالات بیشتر و گزینه نظر دوم را پیشنهاد دهد. باید در نظر داشت که گزینه‌های درمانی به خودی خود ممکن است خبر بدی باشند و ممکن است نیازها و نگرانی‌های جدیدی ایجاد کنند. موضوع مهمی که پزشک باید در پایان ملاقات مطرح کند، نیاز احتمالی به اطلاع رسانی خبر به دیگران است، زیرا برای بسیاری از بیماران، این منبع ناراحتی بزرگی است. پزشک می‌تواند در فکر کردن به این موضوع کمک کند یا می‌تواند به یکی دیگر از کارکنان ارجاع دهد تا بیمار را راهنمایی کند که چگونه اخبار را برای کودکان یا اعضای بزرگتر خانواده منتشر کنند.

جمع‌بندی نهایی فرصتی اضافی برای دعوت از بیماران برای پرسیدن سوال است. جلسه باید با دعوت از بیمار برای خلاصه کردن آنچه که از جلسه فهمیده است و پرسیدن هر گونه سوالی به پایان برسد. به عنوان مثال: "ما امروز در مورد چیزهای زیادی بحث کرده ایم. آیا می خواهید به من بگویید در حال حاضر وضعیت را چگونه می بینید؟" . سپس پزشک باید کانال های ارتباطی در دسترس بیمار را ذکر کند. اگر همان پزشک کسی نیست که بیمار را پیگیری میکند، باید به وضوح این موضوع را مشخص کند و در صورت شناخت، فرد یا بخش مربوطه را نام ببرد.

11.       مستندسازی مکالمه و به‌روزرسانی

بسیاری از مکالمات خبر بد غیرقابل پیش‌بینی هستند و موضوع بحث همیشه آنطور که انتظار داریم پیش نمیرود.  این امر مستلزم مستنداتی از جمله موضوعات مهمی است که جلسات بعد مطرح می شود. مستندات همچنین برای سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی درگیر در مراقبت از بیمار مفید است. این امر می‌تواند از ذکر موضوعاتی که هنوز برای بیمار ناشناخته است، توسط یک متخصص بهداشتی دیگر جلوگیری کند و از مواجهه اضافی با خبر بد جلوگیری کند.

12.       انعکاس، پردازش و برنامه‌ریزی برای ملاقات بعدی

ارائه خبر بد ناگزیر چالش برانگیز است. این امر برای همه افراد درگیر در ماجرا از جمله خبررسان صدق میکند. این فرآیند برای رشد مستمر حرفه ای و حفظ رفاه پزشک ضروری است.